KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA
1.	Imię (imiona) i nazwisko ....................................................................................................

2.	Numer ewidencyjny PESEL (a w przypadku jego braku - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ...............................................................................................
3.	Adres zamieszkania ............................................................................................................
4.	Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy
1)	......................................................................................................................................
2)	......................................................................................................................................
3)	......................................................................................................................................

5.	Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę 

na podanie danych osobowych ............................................................................................
(imię i nazwisko, telefon)
6.	Numer rachunku płatniczego .............................................................................................
................................................................................................................................................
(jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych)
7.	................................................................................................................................................
(inne dane, jeżeli prawo/obowiązek ich podania wynika z odrębnych przepisów)

................................	............................
(miejscowość i data)	(podpis pracownika)